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Anamnesis

Datos de identificación: Arley, 64 años, reside en medellin, soldador, unión libre, 3 hijos. Fuente de la historia clínica: paciente y acompañante. Acompañante:

Motivo de consulta: Enfermedad actual: Paciente de 64 años con antecedente de hospitalización a principios de septiembre en la institución por hematomas subdurales crónicos bilaterales e interhemisférico laminar con cambios de herniación transtentorial descendente, sin antecedente de traumatismo previos, requirió trepanización bilateral el 03/09/2023, Revisión por sistemas: Niega picos febriles, disnea, tos, dolor torácico, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, melenas, rectorragia, hematoquezia, hematuria, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical u otros síntomas.

Examen Físico: Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado, colaborador al momento del interrogatorio. Heridas qxs parietal derecha y izquierdo sanas, sin signo de inflamación local. Escleras anictéricas, conjuntivas rosadas. Mucosa oral húmeda sin lesiones. Cuello móvil. Tórax simétrico, normoexpansible. Ruidos cardíacos rìtmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin agregados Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Extremidades simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 seg. Examen neurológico: Glasgow 15/15. pupilas isocóricas, normorreactivas, simetría facial, movimientos oculares conservados, fuerza en extremidades 5/5, sin disdiadococinesia, sin dismetría.

SS HLG y tiempos de coagulación.

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Paciente femenina con relato sospechoso de ser víctima de violencia sexual, quien es atendido de forma inmediata de acuerdo a los tiempos de triage. Explico claramente el procedimiento a seguir en dichos casos, resolviendo todas las dudas que se presentan al respecto tanto a ella como a su acompañante. Realizo examen físico, no realizo examen genital no hay sintomas por parte de la paciente y no hay necesidad de generar revictimizacion.

Paciente quien ingresa luego de 7 días de ocurrida la exposición, por lo cual NO se beneficia de manejo profiláctico antirretroviral, contra infecciones bacterianas de transmisión sexual, ni anticoncepción de emergencia.

Realizo asesoría y consentimiento informado para los procedimientos clínicos de la atención integral de urgencias, los procedimientos médico legales y los exámenes de VIH/SIDA.

Suministro información a La paciente sobre el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), se da la asesoría pertinente como su derecho, ésta no está supeditada a un resultado positivo de la prueba de embarazo, pues hace parte de los derechos que tienen como víctima de violencia sexual. Se da orientación sobre las instituciones a las que puede consultar para tal fin. Solicito valoración por Grupo de Atención al Joven y Adulto en Riesgo, se informa a la autoridad pertinente. Por antecedentes e ideacion suicida adicionalmente solicito valoracion por psiquiatria Se realiza nota de reporte obligatorio de Maltrato y Violencia (SIVIGILA). Explico al paciente y a su acompañante el plan a seguir, dicen entender y aceptar En el momento en compañia de su amiga quien no puede estar todo el tiempo, por lo cual se habal con jefe de enfermeria y se ubicara en cubiculo frente a enfermeria para vigilancia y asegurar valoracion por grupo tratante.

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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TAC DE CRÁNEO. Sin desplazamiento de línea media, no alteración ventricular, no lesiones en parénquima cerebral, no se visuliza sangrado, no fracturas. ***************************************** Isquemia intestinal segmentaria probablemente secundaria a evento embólico. ISO profunda, fascitis + necrosis húmeda. Peritonitis polimicrobiana: E. faecalis MS, E. cloacae complex MS, C. freundii MS y K. pneumoniae MS tratada. ITU por Candida tropicalis sensible. Laparotomia exploratoria, resección intestinal (1. 2 m), ligadura con hiladillas de cabos distales y laparostomía con doble bolsa (6/09/2014). Resección de 10 cm de íleon medio, anastomosis L-L y eventrorrafia (8/09/2014). Laparotomia exploratoria, colecistectomía y corrección de evisceración (13/09/2014). Revisión y lavado de herida quirúrgica (29/09/2014).

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Paciente de 29 años, con multiples traumas a nivel musculoesqueletico, con marcada algidez, llegan resultados de imagenes. TAC de columna cervical: Normal, no se observan trazos de fractura, ni de luxaciones, espacios articulares conservados, odontoides normal. Radiografía de hombro: no trazos de fractura, luxación acromioclavicular grado I Radiografía de columna lumbar: No trazos de fractura, no espóndilolisis, rectificacion de la lordosis por dolor. Radiografía de columna dorsal: No trazos de fractura, no espondilolisis. Radiografía de torax: Normal, no trazos de fractura en parrilla costal, no derrame pleural. Radiografía de pelvis y cadera: Normal, no trazos de fractura, no luxaciones. relaciones articulares conservadas.

Paciente con mejoria leve del dolor, continua en observación mientras tolera bipedestación, deambulacioó y via oral.

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NOTA DE PROCEDIMIENTO:

Previa asepsia y antisepsia se infiltra herida con lidocaína 2% cc, se sutura con Ethilon 3 - 0, # puntos de afrontamiento simple. Sangrado escaso. Sin complicaciones.

Cuidados de la herida:

Lavar con agua y jabon

Permanecer con la herida seca y limpia

Retiro de puntos en centro de atención en 7 días

Consultar si presenta fiebre, salida de pus por la herida, enrojecimiento y calor local

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RIESGO BIOLÓGICO

Llegan resultados de exámenes:

De la paciente

Anticuerpos contra VIH: (Negativo)

Anticuerpos contra VHC: (Negativo)

Antiecuerpos contra HBsAb: (Protectores)

De la fuente

Anticuerpos contra VIH: (Negativo)

Anticuerpos contra VHC: (Negativo)

HBsAg: (Negativo)

Todo negativo SE CIERRA CASO POR URGENCIAS

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SOSPECHA DE DENGUE: Reposo en cama, líquidos orales abundantes (6 tazas o más al día, para un adulto promedio (leche, jugos de frutas naturales (precaución en diabéticos y no cítricos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o de coco.) Acetaminofén: como unico medicamento para bajar la fiebre. Baños con esponja y agua. Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y alrededores. ¿Qué debe evitarse? aspirina, dipirona, diclofenaco, naproxeno o esteroides. Si usted está tomando estos medicamentos consulte a su médico la conveniencia de continuar con el tratamiento. Los antibióticos sólo ordenados por el médico. Si aparece uno de los siguientes síntomas o signos consulte de inmediato al servicio de urgencias: Sangrados: puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o encías, vómitos con sangre, heces coloreadas de negro (materia fecal), menstruación abundante/sangrado vaginal, dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen, somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones. manos o pies pálidos, fríos o húmedos, dificultad para respirar.

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EPOC: Elimine por completo el hábito de fumar y recuerde que este es el factor que contribuye al empeoramiento de su estado de salud. Existen leyes que benefician a los no fumadores en especial en espacios cerrados así sean públicos; lo cual ha demostrado mejorar los sintomas y evolución natural de la enfermedad. Las vacunas del neumococo y antigripal son importantes para evitar recaídas y hospitalizaciones. Realice el tratamiento con los inhaladores, oxigeno en casa y medicamentos juiciosamente. No los suspenda sin causa y recuerde que estos no causan dependencia. No se autorrecete o ingiera ningún tipo de medicamentos sin orden médica. Realice ejercicio no exigente previo visto bueno del médico. Vaya aumentando semanalmente el tiempo de duración sin aumentar la dificultad y suspendalo ante recaídas o si presenta dificultad para respirar. Si se encuetra en fase de empeoramiento, es decir, su estado clínico ha cambiado rápidamente o presenta síntomas como: fiebre, aumento de la tos, aumento de expectoración o cambio en las características de ésta, aumento de la dificultad respiratoria, disminución a la tolerancia al ejercicio, opresión torácica, asista por atención prioritaria o cualquier servicio de urgencias.

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QUEMADURAS: CuraciÓn diaria por 3 dÍas. Vigilar signos de infección: rubor, calor local y secreción. En estos casos asista al servicio de atención prioritaria para manejo o cambio de antibiótico. Evitar el rascado. Aplicar la crema ordenada con cada curación. Posterior a la cicatriz, aplicar diariamente bloqueador solar dos veces al día durante 3 meses.

ANTICOAGULADOS: El único medicamento para aliviar el dolor o la fiebre es el acetaminofen. No se automedique pues el uso de algunos medicamentos (incluso naturales) modifica de forma peligrosa el efecto del anticoagulante. Si sospecha embarazo asista donde su médico de Familia. Recuerde utilizar un método de planificación y ante deseo de quedar en embarazo, notificar al médico para el cambio de anticoagulación. No siga recomendaciones de amigos, vecinos o personas que no tengan conocimiento médico del problema. Evite deportes extremos o ejercicios bruscos o peligrosos. Evite utilizar herramientas cortantes o máquinas peligrosas. En caso de heridas, comprima con una toalla limpia el sitio y asista urgente a su IPS. Informe siempre al personal de salud que esta anticoagulado en especial ante: biopsias, extracciones dentarias, cirugías pequeñas o grandes, inyecciones o infiltraciones. Tome el medicamento exactamente como lo recomendó su médico de familia. Si presenta sangrado nasal, vaginal, orina oscura, sangre en materia fecal o heces negras, vomito oscuro o con sangre, esputos con sangre o morados espontáneos consulte inmediatamente a su IPS o consulte con su médico de familia.

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HEPATITIS: Separar los utensilios de comer y lavarlos con blanqueador. Vaciar el inodoro luego de utilizarlo y rosearlo con blanqueador, lavarse las manos luego de utilizar el baño. No compartir alimentos e ingerir alimentos livianos no grasosos, no fritos, no aliños o harinas. Preferir alimentos blandos y jugos y sopas. No asistir al colegio/trabajo y hacer uso de la incapacidad dada por su médico de familia completamente. La recuperación total de la hepatitis y estas recomendaciones deben durar hasta un mes pero los síntomas deben mejorar antes. Consultar por urgencias si presenta fiebre, dolor abdominal severo, vómito repetitivo severo o empeoramiento del color amarillo en los ojos y cuerpo.

HEMORROIDES: Antiinflamatorios ordenados por el médico (en ungüento y los supositorios). Dieta rica en fibra y líquidos, aumentar consumo de avena, granola, uvas pasas, maní, jugos no colados, ensaladas, verduras y frutas con bagazo. Consumir de 6 a 8 vasos de agua al día. PARA MEJORAR EL ESTREÑIMIENTO: Disminuir el consumo de platano verde, pastas, yuca, guineo, guayaba, banano, harinas refinadas. diariamente comer varias frutas enteras, abundantes liquidos, jugos de frutas , linaza molida una cucharada en un vaso de agua. remolacha licuada con ciruelas pasas. hacer ejercicio diario. acostumbrar el cuerpo para defecar inmediatamente despues de comer. no aplazar el momento de ir al baño.

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EN CRISIS: Revision en 1 dia por atención prioritaria. En crisis: realizar salbutamol: 2 puff cada 10 min por 1 hora, luego 2 puff cada 20 min por 2 horas si no hay mejoria ir a urgencias, y si hay mejoria continuar con el sigiente esquema: Salbutamol asi: 2 puff c/ 2 horas por el primer día, luego c/ 3 horas por el segundo día, cada 4 horas por el 3, 4 5, 6 y 7mo día. Tomar la Prednisolona en tabletas juntas a las 8:00 am por 5 dias. Vigilar signos de alarma como fiebre, empeoramiento de la dificultad respratoria, silbido audible, movimiento de las fosas nasales al respirar, encajamiento de las costillas al respirar en cuyo caso debe regresar a atención prioritaria.

CONJUNTIVITIS: No rascado. Limpiar con gasa o panuelo de tela si existe secreción. Realizar tratamiento ordenado por el medico. Usar protección de luz como lentes oscuras. Evitar contacto directo con compañeros para evitar propagación de la infección. Evite el contacto directo en el ojo de cualquier elemento extraño o no recomendado por su médico.

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NEUMONíA-BRONQUITIS: Evitar cigarrillo o cocinar con leña. Consumir abundantes liquidos si no hay contraindicación. Consultar por urgencias si tiene dificultad para respirar, fiebre alta o deterioro del estado general. Tomar los medicamentos como se indicó en la consulta. Mantener abrigado. Asista a revisión con su médico a los dos días para evaluar evolución. Evitar corrientes frías y aire acondicionado.

ASMA -RINITIS: No barrer la casa, trapear y sacudir con trapo húmedo. Forrar colchones y almohadas. No tener peluches, libros viejos, tapetes, animales, ropa de lana. Disminuir el consumo de alimentos con colorantes; aspirar cama y colchon, lavar las cortinas frecuentemente. Asear una vez por semana colchones y almohadas. Evitar el cloro de las piscinas, el homo del cigarrillo, aerosoles y desodorantes. Evitar cambios bruscos de temperatura.

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ARTRALGIAS /CONTUSIÓN ARTICULAR: Reposo con miembro elevado. Evitar sobrecargas. Hielo local cada 4 horas durante 20 minutos. Calor húmedo con compresas tibias con sulfato de magnesio. Consultar con su médico si tiene alguna duda o si no hay mejoría o presenta cambios en coloración de la piel de la articulación afectada, hinchazón, tos por más de 15 dias, contacto tuberculoso o brote súbito en todo el cuerpo.

SINUSITIS: Irrigación con abundante solución salina por las dos fosas nasales en varias posiciones durante tres días repetitivamente. Tomar medicamentos ordenados por el tiempo ordenado. Evitar corrientes frías de aire y realizar cuidado ambiental. si padece de rinitis

FARINGOAMIGDALITITIS: Se sugiere consumir abundantes liquidos al clima, realizar enjuagues con agua bicarbonatada o soluciones antisepticas. Consultar nuevamente si presenta marcada dificultad para ingerir líquidos o no mejora en tres dias. aumento en la frecuencia respiratoria, dificultad para respirar, persistencia de la fiebre por más de 5 días o brote en el cuerpo. Reposo de voz, esto quiere decir: no hablar mucho, evitar cambios bruscos de temperatura, polvo y aire frío.

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VÉRTIGO: Reposo en cama, ambiente tranquilo, poca luz y sin ruido, no agacharse y no movilizarse mucho. Evitar viajes prolongados en motos u otros vehículos Tomar líquidos abundantes, tomar la medicación formulada. Consultar nuevamente por urgencias si presenta dolor torácico muy fuerte o si tiene dolor de cabeza severo que no mejora con medicación en casa, vómito en proyectil, no reconoce familiares o amigos, habla incoherencias, si presenta parálisis o convulsiones, si las púpilas se encuentran de diferente tamaño, si es difícil despertarlo, si presenta marcha inestable como borracho, presenta visión borrosa o doble, tiene comportamiento extraño, no puede mover alguna parte del cuerpo o si presenta mucho sueño.

EPISTAXIS: Hacer presión fuerte en el puente nasal. Hielo local en región frontal. Posición semisentado. Aplicar gotas ordenadas. Controlar dolor (sí lo tiene sea cual sea el origen). Sí aún así el sangrado no cede consultar al servicio de urgencias.

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GESTANTES: Consultar a urgencias si presenta actividad uterina regular de 3 o 4 dolores en 10 minutos, si hay salida de liquido claro por vagina (moja los pies) o sangrado por vagina (no moco), si no siente mover al bebe. si presenta hinchazón de las piernas, las manos o la cara, si hay dolor de cabeza continuo, ardor en la boca del estomago, visión oscura con candelillas y pitidos en oídos; además en caso de: fiebre, sangrado vaginal anormal, mucho dolor abdominal, palidez. Asistir a las citas recomendadas (Curso preparación para la maternidad, odontología, nutrición y vacunación) y realizarse los exámenes oportunamente. No tomarse radiografías. Recuerde: Usted siempre deberá ser atendida en los servicios de urgencia o atención prioritaria.

INFECCIÓN VIRAL: Manejar los síntomas que desencadena la infección viral: fiebre, dolor en los huesos y en los músculos, el dolor de garganta. la evolución de la enfermedad es por varios dias (3 a 5) y mejoría sintomática con el paso del tiempo. Continuar con tratamiento ordenado. estar atento a otros síntomas y prestar especial atención en especial a los siguientes: cambios en la coloración de orina y materia fecal sangrados sin causa, tos seca o húmeda severa, brotes en piel o boca y garganta, dolor abdominal en especial en la boca del estómago, aumento de tamaño de alguna parte del cuello o en las articulaciones. Si fiebre: baño con agua tibia por 20 minutos, envolver en sabana húmeda, hielo en axilas e ingles.

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SIGNOS DE ALARMA EN FALLA CARDÍACA: Ganancia de peso rápida: 1 a 3 kilos en un 1 a 4 días. Hinchazón nueva o progresiva de pies, tobillos, piernas o abdomen. Pantalones o faldas que quedan muy ajustados o estómago hinchado. Disminución de la cantidad total de orina u orinadera frecuente en la noche. Dificultad para respirar o cansancio con poco ejercicio o en reposo, o con una actividad que normalmente realiza. Necesidad de aumentar el número de almohadas al dormir. Despertarse en la noche por falta de respiración con la necesidad de sentarse para poder respirar. Mayor dificultad para dormir con respecto al hábito normal. Tos irritativa o productiva persistente. Comienzo súbito de dolor en el pecho. Empeoramiento o comienzo reciente de mareo o desmayo o vértigo. Dificultad con su medicación o cambio de su medicación.

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CELULITIS E INFECCIONES CUTÁNEAS: Mantener muy limpia y seca el área afectada. Evitar el rascado. Mantener cortas y limpias las uñas. Vigilar si aparece hinchazon en la cara o pies, sangre en la orina en cuyo caso asista por atención prioritaria. Realizar paños de agua tibia-caliente con sal de epson o sal de Inglaterra 2 veces al dia, por 20 min , por una semana